Penegakan Diagnosis Pada Apendisitis

Abstrak
Apendisitis merupakan peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan. Selain itu, nyeri abdomen yang dirasakan memberikan kemungkinan diagnosis yang beragam sehingga penegakan diagnosis sangat penting pada kasus tersebut. Pasien pada kasus ini didiagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan apendiktomi sebagai penanganan.

Keyword: apendisitis, diagnosis

History
Seorang pasien laki-laki, 29 tahun, datang ke Poli Bedah RSUD Wirosabandengan keluhan utama rasa tidak enak pada ulu hati dan menjalar ke perut kanan bawah yang bersifat terus menerus sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh demam dan tidak nafsu makan, tidak ada keluhan mual muntah. Gangguan seperti ini sudah pernah dikeluhkan pasien 3 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien sedang dengan tanda vital hipertermia. Pemeriksaan lokal pada abdomen ditemukan nyeri tekan titik Mc. Burney dan adanya tanda rovsing. Sedangkan pada pemeriksaan rectal tocher ditemukan nyeri pada jam 9 dan 11. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin ditemukan leukositosis.

Diagnosis
Apendisitis kronik eksaserbasi akut

Terapi
Pasien dirawatinapkan dan dilakukan apendiktomi pada pasien sebagai penanganan. Ditemukan apendik yang telah mengalami peradangan, hiperemis, udem, namun belum mengalami perforasi.

Diskusi
Nyeri abdomen yang dijadikan sebagai keluhan utama pada pasien ini masih memberikan banyak kemungkinan diagnosis karena nyeri dapat berasal baik dari organ dalam abdomen (nyeri viseral) maupun dari lapisan dinding abdomennya (nyeri somatik). Nyeri akut abdomen yang timbul bisa tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Namun, penentuan lokasi dari nyeri abdomen mampu membantu dokter untuk mengarahkan lokasi pada organ yang menyebabkan nyeri tersebut, walaupun nyeri yang dirasakan mungkin akibat dari penjalaran organ lain. Salah satu lokasi nyeri abdomen yang paling sering terjadi yaitu pada titik Mc Burney. Nyeri pada titik ini mengarah pada infeksi di apendiks (apendisitis). 
Untuk menegakkan diagnosis apendisitis tersebut, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang jika perlu. Lebih jelasnya akan diuraikan dibawah ini.

Anamnesis
Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas  letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.
Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut.

1.    Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda                                rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

2.    Bila apendiks terletak di rongga pelvis
Bila apendiks terletak di dekat  atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).
Bila apendiks  terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.

1.    Pada anak-anak gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah-  muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini,  sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

2.    Pada orang tua berusia lanjut gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.

3.    Pada wanita gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih  ke regio lumbal kanan.
 

Pemeriksaan Fisik 
1. Inspeksi 
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer 
2. Palpasi 
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu:

• Nyeri tekan di Mc. Burney.
• Nyeri lepas.
• Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendix letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang .

Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu:

• Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

• Nyeri lepas (+)

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

• Defens musculer (+)

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

• Rovsing sign (+)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan (somatik pain)

• Psoas sign (+)

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks
Ada 2 cara memeriksa :
1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah. 
2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah

• Obturator Sign (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
 

3. Auskultasi 
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata 
 

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat 
- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis

• Pemeriksaan Colok Dubur

Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

• Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis.
Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak

• USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya

• Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

• CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

• Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix

Kesimpulan
Diagnosis apendisitis dapat ditegakkan melalui tiga hal yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang jika diperlukan. Penegakan diagnosis yang tepat pada apendisitis dapat mengurangi komplikasi yang terjadi serta mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas. 
 

Referensi

1.    Jong, Wim de dan R. Sjamsuhidayat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. EGC : Jakarta.

2.    Kumar. Et.al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Volume 2 Edisi 7. EGC: Jakarta.

3.    Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi Edisi 6. EGC : Jakarta.

4.    Reksoprodjo, S dkk. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Jakarta.

5.    Silbernagl, Stefan. 2007. Atlas Berwarna Patofisiologi.  EGC : Jakarta.