Long denigrated as vestigial or useless, the appendix now appears to have a reason to be – as a "safe house" for the beneficial bacteria living in the human gut.

---

William Robert Parker Jr., PhD  

   Drawing upon a series of observations and experiments, Duke University Medical Center investigators postulate that the beneficial bacteria in the appendix that aid digestion can ride out a bout of diarrhea that completely evacuates the intestines and emerge afterwards to repopulate the gut. 

"While there is no smoking gun, the abundance of circumstantial evidence makes a strong case for the role of the appendix as a place where the good bacteria can live safe and undisturbed until they are needed," said William Parker, Ph.D., assistant professor of experimental surgery, who conducted the analysis in collaboration with R. Randal Bollinger, M.D., Ph.D., Duke professor emeritus in general surgery.

The appendix is a slender two- to four-inch pouch located near the juncture of the large and small intestines. While its exact function in humans has been debated by physicians, it is known that there is immune system tissue in the appendix.

The gut is populated with different microbes that help the digestive system break down the foods we eat. In return, the gut provides nourishment and safety to the bacteria. Parker now believes that the immune system cells found in the appendix are there to protect, rather than harm, the good bacteria.

apppendix

For the past ten years, Parker has been studying the interplay of these bacteria in the bowels, and in the process has documented the existence in the bowel of what is known as a biofilm. This thin and delicate layer is an amalgamation of microbes, mucous and immune system molecules living together atop of the lining the intestines.

"Our studies have indicated that the immune system protects and nourishes the colonies of microbes living in the biofilm," Parkers explained. "By protecting these good microbes, the harmful microbes have no place to locate. We have also shown that biofilms are most pronounced in the appendix and their prevalence decreases moving away from it."

This new function of the appendix might be envisioned if conditions in the absence of modern health care and sanitation are considered, Parker said.

"Diseases causing severe diarrhea are endemic in countries without modern health and sanitation practices, which often results in the entire contents of the bowels, including the biofilms, being flushed from the body," Parker said. He added that the appendix's location and position is such that it is expected to be relatively difficult for anything to enter it as the contents of the bowels are emptied.

"Once the bowel contents have left the body, the good bacteria hidden away in the appendix can emerge and repopulate the lining of the intestine before more harmful bacteria can take up residence," Parker continued. "In industrialized societies with modern medical care and sanitation practices, the maintenance of a reserve of beneficial bacteria may not be necessary. This is consistent with the observation that removing the appendix in modern societies has no discernable negative effects."

Several decades ago, scientists suggested that people in industrialized societies might have such a high rate of appendicitis because of the so-called "hygiene hypothesis," Parker said. This hypothesis posits that people in "hygienic" societies have higher rates of allergy and perhaps autoimmune disease because they -- and hence their immune systems -- have not been as challenged during everyday life by the host of parasites or other disease-causing organisms commonly found in the environment. So when these immune systems are challenged, they can over-react.

"This over-reactive immune system may lead to the inflammation associated with appendicitis and could lead to the obstruction of the intestines that causes acute appendicitis," Parker said. "Thus, our modern health care and sanitation practices may account not only for the lack of a need for an appendix in our society, but also for much of the problems caused by the appendix in our society."

Parker conducted a deductive study because direct examination the appendix's function would be difficult. Other than humans, the only mammals known to have appendices are rabbits, opossums and wombats, and their appendices are markedly different than the human appendix.

Parker's overall research into the existence and function of biofilms is supported by the National Institutes of Health. Other Duke members of the team were Andrew Barbas, Errol Bush, and Shu Lin.

This theory appears online in the Journal of Theoretical Biology

Read More

PENDAHULUAN
Fistula adalah hubungan yang abnormal antara suatu saluran dengan saluran lain, atau antara suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit. Yang pertama disebut fistula interen dan yang kedua fistula eksteren. Fistula anorektal atau fistula ani adalah terowongan abnormal dari anus atau rektum, biasanya menuju ke kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti vagina. 
PATOGENESIS
Ruang supralevator berada diatas levator ani dan di sisi rektum ,dimana ruang ini menghubungkan bagian posterior yang lainnya. Mayoritas penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat melintang di dalam ruang intersphinteric, dan tidak terdapat pada kripte anal yang berada pada kanalis anal pada daerah garis dentata.
Diawali kelenjar anus terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter. Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte. Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut → proses purulen → meluas sampai perineum, anus atau seluruhnya → abses perianal atau fistula. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses, tapi tidak semua abses menjadi fistula. Lubang primer atau interna biasanya ditemukan dalam salah satu sinus analis. Kebanyakan terletak pada satu sisi garis tengah posterior. Jika muara kulitnya anterior terhadap garis transversa yang ditarik melalui anus, maka muara interna adalah pada garis radial langsung ke dalam anal rektum. Jika muara kulit posterior terhadap garis transversa, muara interna mungkin berada pada garis tengah posterior (hukum Goodsall). Penyebab di posterior merupakan hasi dari defek fusi pada muskulus longitudinal dan sfingter eksternal pada garis tengah posterior, oleh karena itu, fistula transfingter lebih mudah terjadi pada posisi ini, dimana saluran dapat diseksi ke dalam satu atau kedua-dua fossa ischiorektal.

DIAGNOSIS
Gejala Klinis, Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :
• Nyeri pada saat bergerak, defekasi, dan batuk,Ulkus, Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuan), Pruritus ani, Demam, Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus, General malaise.
1. Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat abses perianal residif dengan selang waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit –sedikit.
2. Pemeriksaan Fisis
Di daerah anus, ditemukan 1/lebih fistula atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur bidigital fistel dapat diraba antara jari telunjuk di anus (bukan di rectum) & ibu jari di kulit perineum seperti tali setebal ± 3 mm .
3. Pemeriksaan Penunjang.
● Fistulografi
- Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
● Ultrasound endoanal/ endorektal
- Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter. Modalitas ini tidak digunakan secara luas untuk evaluasi klinis fistula.

● MRI → MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.
● CT- Scan →  CT Scan memerlukan administrasi kontras oral dan rektal
● Barium Enema → u/ fistula multiple dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.
● Anal Manometri :
Evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu.
• Menurunkan observasi nada sewaktu evaluasi preoperative
• Riwayat fistulotomi sebelumnya.
• Riwayat trauma obstetrik
• Fistula transfingterik/ suprasfingterik tinggi (jka diketahui)
Jika menurun, bagian operasi pada beberapa portio sfingter harus dielakkan.
Sistem Klasifikasi Parks → Parks membagi fistula ani menjadi 4 type:
• Intersphinteric fistula
Berawal dalam ruang diantara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
• Transphinteric fistula
Berawal dalam ruang diantara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang 1 atau 2 inchi di luar lubang anus, membentuk huruf “U” dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe).
• Suprasphinteric fistula
Berawal dari ruangan diantara m. sfingter eksterna dan interna dan membelah ke atas muskulus pubrektalisà lalu turun diantara puborektal & m.levator ani lalu muncul 1 atau 2 inchi diluar anus.
• Ekstrasphinteric fistula
Berawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohn’s Disease.

DIAGNOSIS BANDING
• Hidranitis supurativa → Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang membentuk fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak dan tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
• Sinus pilonidalis → Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal tulang koksigeus/ujung os sacrum. Gesekan rambut à peradangan dan infeksi akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.
• Fistel proktitis → Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan oleh benda asing atau trauma.
PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan → Fistulotomi atau Fistulektomi. 
* Fistulotomi → Fistel di insisi dari lobang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka → sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
* Fistulektomi → Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.

* Seton → Seutas benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula dan ditinggalkan untuk beberapa bulan sehingga terlepas sendiiri.
* Advancement Flapi → Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.
* Fibrin Glue → Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh.

PROSES DEFEKASI
Proses defekasi terjadi baik secara disadari (volunter), maupun tidak disadari (involunter) atau refleks. Gerakan yang mendorong feses ke arah anus terhambat oleh adanya kontraksi tonik dari sfingter ani interna yang terdiri dari otot polos dan sfingter ani eksterna yang terdiri dari otot rangka. Sfingter ani eksterna diatur oleh N. Pudendus yang merupakan bagian dari saraf somatik, sehingga ani eksterna berada di bawah pengaruh kesadaran kita (volunter).

Proses defekasi diawali oleh terjadi refleks defekasi akibat ujung – ujung serabut saraf rectum terangsang ketika dinding rectum teregang oleh massa feses. Sensasi rectum ini berperan penting pada mekanisme continence dan juga sensasi pengisian rectum merupakan bagian integral penting pada defekasi normal. Hal ini dapat digambarkan sebagai berikut : pada saat volume kolon sigmoid menjadi besar, serabut saraf akan memicu kontraksi dengan mengosongkan isinya ke dalam rectum. Studi statistika tentang fisiologi rectum ini mendeskripsikan tiga tipe dari kontraksi rectum yaitu : (1) Simple contraction yang terjadi sebanyak 5 – 10 siklus/menit ; (2) Slower contractions sebanyak 3 siklus/menit dengan amplitudo diatas 100 cmH2O ; dan (3) Slow Propagated Contractions dengan frekuensi amplitudo tinggi. Distensi dari rectum menstimulasi reseptor regang pada dinding rectum, lantai pelvis dan kanalis analis. Bila feses memasuki rektum, distensi dinding rectum mengirim signal aferent yang menyebar melalui pleksus mienterikus yang merangsang terjadinya gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid dan rectum sehingga feses terdorong ke anus. Setelah gelombang peristaltik mencapai anus, sfingter ani interna mengalami relaksasi oleh adanya sinyal yang menghambat dari pleksus mienterikus; dan sfingter ani eksterna pada saat tersebut mengalami relaksasi secara volunter,terjadilah defekasi.Pada permulaan defekasi, terjadi peningkatan tekanan intraabdominal oleh kontraksi otot–otot kuadratus lumborum, muskulus rectus abdominis, muskulus obliqus interna dan eksterna, muskulus transversus abdominis dan diafraghma.
Muskulus puborektalis yang mengelilingi anorectal junction kemudian akan relaksasi sehingga sudut anorektal akan menjadi lurus. Perlu diingat bahwa area anorektal membuat sudut 900 antara ampulla rekti dan kanalis analis sehingga akan tertutup. Jadi pada saat lurus, sudut ini akan meningkat sekitar 1300 – 1400 sehingga kanalis analis akan menjadi lurus dan feses akan dievakuasi. Muskulus sfingter ani eksterna kemudian akan berkonstriksi dan memanjang ke kanalis analis. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi sfingter ani eksterna yang berada di bawah pengaruh kesadaran ( volunteer ). Bila defekasi ditahan, sfingter ani interna akan tertutup, rectum akan mengadakan relaksasi untuk mengakomodasi feses yang terdapat di dalamnya. Mekanisme volunter dari proses defekasi ini nampaknya diatur oleh susunan saraf pusat. Setelah proses evakuasi feses selesai, terjadi Closing Reflexes. Muskulus sfingter ani interna dan muskulus puborektalis akan berkontraksi dan sudut anorektal akan kembali ke posisi sebelumnya. Ini memungkinkan muskulus sfingter ani interna untuk memulihkan tonus ototnya dan menutup kanalis analis.

Read More

PENDAHULUAN
Obstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.
Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok.
Beberapa laporan lama (Gibson, 1888-1898) menunjukkan perubahan penyebab Ileus Obstruktif menunjukkan perbedaan yang menyolok bila dibandingkan dengan laporan yang lebih baru (Ellis, 1962-1980), dimana pada laporan pertama menunjukkan bahwa sebagai penyebab utama Ileus Obstruktif adalah Hernia, sedangkan laporan yang kedua adalah perlekatan sebagai penyebab utamanya .
Mortalitas yang semakin sedikit adalah sebagai akibat kemajuan dibidang terapi, baik itu terapi pembedahan maupun terapi dibidang keseimbangan air dan elektrolit, antibiotika, perawatan intensif dan lain-lain.

INSIDEN
Perlekatan usus sebagai penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari Ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi di RSUD DR. Soetomo pada tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti Hernia 33,3%, keganasan 15%, Volvulus 1,7%.(5,10)

ETIOLOGI
Berdasarkan mekanisme terjadinya obstruksi, maka obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi :
A. Obstruksi pada lumen usus (Intra luminer)
- Polipoid tumor
- Intussusception
- Gaelstone Ileus
- Feces, meconium bezoar (pada bayi)
B. Kelainan pada dinding usus (Intra mural), kebanyakan kongenital
Pada bayi : – Atresia
- Stenosis
- Duplikasi
Pada penderita dewasa : – Neoplasma
- Keradangan
- Crohn disease
- Post radiasi
- Sambungan usus
C. Kelainan di luar usus (Extra luminer)
- Adhesion (perlengketan)
- Hernia eksterna
- Neoplasma
- Abses
Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi :
1. Obstruksi mekanik rendah
Obstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :
- Volvulus
- Scibala
- Paralise colon distal (pseudoparalise)

2. Obstruksi mekanik tinggi
Menurut letaknya dapat dibedakan menjadi :
a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :
- Stenosis pylorus
- Strictur
- Obstruksi oleh karena keganasan
- Bezoar
Pada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.
b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :
- Adhesion (perlengketan)
- Hernia interna
- Volvulus
- Gumpalan Ascaris
Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

PATOFISIOLOGI
1. Menurut berat ringannya obstruksi dapat dibagi menjadi :
A. Obstruksi Intestinal Partial (In Complete)
Sebagian sisa makanan dan udara masih dapat melintasi tempat obstruksi
B. Obstruksi Intestinal Complete (Total)
Terdapat gangguan pasase isi usus akibat sumbatan. Akibat sumbatan ini, sisa makanan dan udara akan menumpuk di bagian proximal dari sumbatan.
Pada obstruksi yang simple ini belum terjadi kerusakan dari vaskularisasi usus. Penimbunan cairan/sisa makanan dan udara dalam lumen usus mengakibatkan meningkatnya tekanan intraluminer. Meningkatnya gas dalam lumen usus berasal dari udara yang ditelan, CO2 berasal dari netralisasi bikarbonat, O2 yang berasal dari fermentasi bakteri. Dengan adanya gangguan resorbsi dan meningkatnya sekresi usus, maka akan terjadi dilatasi usus. Muntah-muntah dapat terjadi akibat regurgitasi dari lambung yang penuh. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik.
Pada obstruksi proximal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hydrogen (H+), kalium dan klorida, sehingga terjadi metabolik alkalosis.
Pada obstruksi yang lebih distal, cairan yang hilang hampir sama tetapi tidak disertai oleh kehilangan elektrolit yang bermakna.
C. Obstruksi Intestinal Strangulasi
Terdapat gangguan pasase isi usus disertai adanya gangguan vaskularisasi dari segmen usus. Pada strangulasi isi usus, selain terdapat gejala seperti obstruksi intestinal yang komplit juga terdapat gejala : rangsangan peritoneum, febris, lekositosis dan rasa nyeri yang konstan, gangguan elektrolit yang sifatnya tergantung dari jenis obstruksinya, partial, komplit, lamanya dan lokalisasi dari ligamentum Treitz.
Metabolik asidosis dapat disertai oleh respiratory asidosis, yang terjadi karena berkurangnya pergerakan pernafasan, akibat menyempitnya rongga dada oleh desakan usus yang dilatasi. Selanjutnya metabolik asidosis dapat diperburuk oleh hipovolemik yang berhubungan dengan hipoperfusi.
Hipovolemik yang hebat dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya Akut Renal Failure. Akibat kerusakan vili usus karena obstruksi intestinal, maka akan terjadi translokasi bakteri, terjadi sepsis dan dapat menimbulkan kematian
2. Kelainan obstruksi lumen
A. Usus Halus
• Adhesi (penempelan)
Ileus karena adhesi tidak disertai strangulasi dan berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Sering ditemukan dalam bentuk pita, pada operasi perlengketan dilepas dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

• Hernia Eksternal (inkarserata)
Adalah istilah yang menunjukkan suatu keadaan dimana isi kantong hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga peritoneal akibat terjepit di anulus inguinalis. Proses yang langsung terjadi ialah gangguan aliran darah dan pasase segmen usus yang terjepit (kalau usus yang masuk) sehingga dapat juga disebut hernia strangulasi.
• Neoplasma
- Tumor Jinak
Lebih dari sepuluh tumor jinak ditemukan di ileum sisanya di duodenum dan jejenum. Polip adenomatosa menduduki tempat nomor satu disusul lipoma, leimioma dan hemangioma. Tumor jinak yang sering memberi gejala biasanya adalah leimioma
- Tumor Ganas
Hampir sama dengan tumor jinak dan sering ditemukan di ileum dengan penurunan berat badan dan nyeri perut. Jenis yang ditemukan adalah lymfoma ganas, karsinoid dan adenokarsinoid.
• Ascariasis
Paling sering pada anak-anak dan kebanyakan hidup di usus halus bagian jejenum biasanya ada puluhan hingga ratusan.
Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri dari sisa-sisa makanan dan puluhan atau ratusan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.
B. Usus Besar
a. Karsinoma Kolon
Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh karsinoma. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah pererktal dan colon akan mengalami distensi hebat dalam waktu yang cepat.
b. Divertikel
Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon khususnya di sigmoid. Divertikel colon adalah divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil. Komplikasi penyakit divertikula merupakan akibat dari divertikulitis akut atau kronik, dapat bermanifestasi sebagai perdarahan, perforasi, peritonitis, abses dan pembentukan fistula atau obstruksi usus akibat striktur.
c. Volvulus
Volvulus merupakan proses memutarnya usus (biasanya sekum atau kolon sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan disertai gangguan sirkulasi.
Volvulus sekum diakibatkan karena fiksasi embriologi kolon yang tidak sempurna karena sekum dan ileum terminal terputar bersama-sama.
Volvulus sigmoid diakibatkan karena pemanjangan sigmoid pada mereka yang lanjut usia atau yang sakit mental.
d. Intususepsi/Invaginasi
Suatu keadaan masuknya suatu segmen usus ke segmen bagian distal yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal kolik. Keluarnya darah dari rectum serta massa yang berbentuk sosis sepanjang kolon yang merupakan tanda khas.

GEJALA KLINIK
A. Obstruksi Usus Halus
Keluhan yang timbul pada penderita dengan obstruksi intestinal yang khas adalah
- Nyeri perut, muntah-muntah, obstipasi, abdominal distensi, tidak flatus dan tidak buang air besar.
- Nyeri kram ini dapat berulang dengan interval 4-5 menit pada obstruksi intestinal bagian proximal. Pada obstruksi intestinal bagian distal frekwensinya bertambah jarang.
- Setelah beberapa lama mengalami obstruksi rasa nyeri kram ini akan berkurang atau menghilang sebab usus yang distensi gerakannya akan berkurang atau setelah terjadi strangulasi dengan peritonitis, nyeri perut menjadi hebat dan terus menerus.
- Pada obstruksi intestinal proximal terjadi muntah-muntah yang profuse dengan distensi yang ringan.
- Pada obstruksi intestinal distal, muntahannya jarang dengan isi muntahan feses, tetapi distensinya lebih hebat.`
- Meningkatnya lingkaran abdomen terjadi oleh karena pemindahan cairan dan gas dalam lumen usus akibat obstruksi di bagian distal dari usus dan colon atau pada paralitik ileus.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : penderita tampak lemah, gelisah, sesak nafas dengan perut kembung dan tegang.
Kalau obstruksi berlangsung lama dan terjadi strangulasi, maka akan terjadi demam, penderita dehidrasi, bibir kering, turgor kulit menurun, hipotensi, takikardi dan syok septik.
Abdomen :
Inspeksi : Terlihat distensi, tampak gambaran usus (darm contour), tampak gerakan usus (darm steifung), terutama pada penderita kurus.
Auskultasi : Terdengar suara usus meninggi (metallic sound) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan terdengarnya sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang.
Palpasi : Pada obstruksi intestinal yang simple berbeda dengan obstruksi intestinal strangulasi. Pada obstruksi intestinal strangulasi akan terjadi rangsangan peritoneum akibat terjadinya peritonitis, akan terdapat tanda-tanda : perut distensi tegang, nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri kejang otot (defance muscular)
Perkusi : Seluruh dinding abdomen nyeri ketok dan terdengar suara tympani.
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin (Hb dan leukosit). Untuk mengetahui gangguan elektrolit akibat muntah-muntah perlu diperiksa kadar Na, K, Cl, HCO3, dan Ca. Untuk mengetahui fungsi ginjal diperiksa kadar ureum darah dan serum kreatinin.
Pemeriksaan colok dubur :
Untuk mengetahui apakah ada massa dalam rectum. Adanya feces harus diperhatikan, apakah ada darah samar, sebab adanya darah dalam feces kemungkinan adanya lesi dari mukosa atau adanya intussusepsi.
Radiologi
Penderita yang suspek obstruksi intestinal perlu dibuat foto thorax dan foto polos abdomen dalam posisi :
- Berbaring telentang
- Tegak / berdiri
- Miring ke kiri (Left lateral decubitus)
Foto thorax PA untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan. Bila ditemukan udara bebas menunjukkan adanya perforasi usus.
a. Obstruksi non mekanik
Terlihat dilatsai usus berisi udara merata, baik di dalam colon maupun di dalam usus halus
b. Obstruksi mekanik
- Terlihat dilatasi usus dan berisi udara yang distribusinya tidak merata. Ditemukan batas cairan dan udara (step ladder) sedangkan usus atau colon dibagian distalnya kolaps. Kalau belum terjadi perforasi lapisan lemak preperitoneal terlihat baik. Pada obstruksi tinggi/atas yang terlihat diatas pylorus tampak bayangan lambung dilatasi. Pada obstruksi partial bagian distal pylorus masih terlihat sedikit udara. Sedangkan pada obstruksi total bagian distal pylorus tidak terlihat bayangan udara atau bayangan intestinal.
- Pada obstruksi tinggi dibawah pylorus, adalah obstruksi yang paling sering ditemukan. Bila ditemukan bayangan gelembung ganda (double bubble) menunjukkan adanya obstruksi di duodenum. Bila ditemukan bayangan gelembung multiple kurang dari lima buah (multiple bubble) menunjukkan adanya obstruksi di jejenum. Kalau terdapat bayangan gelembung lebih dari lima menunjukkan adanya obstruksi di ileum.
Obstruksi usus halus secara radiology dapat dibedakan antara jejenum dan ileum. Dinding jejenum menunjukkan garis-garis tipis melintang seperti bulu (Feather like) sedangkan dinding ileum seperti tabung.
B. Obstruksi Usus Besar
Keluhan :
Penderita dengan obstruksi usus besar mempunyai keluhan yang hampir sama dengan obstruksi usus halus seperti nyeri perut, nausea, vomiting, konstipasi dan diare. Obstruksi usus besar yang disebabkan oleh keganasan disamping keluhan seperti diatas juga ada keluhan berak darah, penambahan kebiasaan buang air besar. Ada keluhan sukar buang air besar, tinjanya seperti kotoran kambing kecil-kecil. Berat badan penderita turun dengan drastis.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum penderita tampak lemah, gelisah, sesak nafas, anemia, perut kembung, dehidrasi, febris dan ada gejala-gejala syok (peritonitis)
Abdomen :
Tampak distensi dengan bising usus mula-mula tinggi kemudian menurun dan akhirnya menghilang. Perut nyeri tekan dan nyeri ketok.
Pemeriksaan Colok Dubur :
Pemeriksaan ini perlu dilakukan terutama pada kecurigaan adanya obstruksi usus besar (anorectal) yang disebabkan oleh keganasan. Tumor yang letaknya 7-11 cm dapat diraba dengan jari dan dapat ditemtukan bentuk dari tumornya.
Adanya darah dalam sarung tangan sangat membantu diagnosa apakah ada lesi dari mukosa atau tumor atau adanya intussusepsi yang panjang sampai ke anus.

Laboratorium :
Pemriksaan laboratorium perlu untuk mengetahui apakah ada kelainan sistemik, kelainan metabolisme yang harus dikoreksi :
- Darah rutin
- Elektrolit
- Urinalisis
- Serum Amilase
- Bilirubin
Radiologi :
1. Foto thorax PA
2. Foto polos abdomen dalam posisi berbaring telentang, tegak/berdiri dan miring ke kiri (left lateral decubitus)
3. Barium enema
4. CT Scan
5. Endoskopi
- Foto thorax PA : untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan. Kalau ditemukan udara bebas menunjukkan adanya perforasi
- Foto polos abdomen : Tampak dilatasi colon dengan gambaran haustrae yang spesifik. Kalau obstruksi lebih dari 24 jam akan tampak gambaran seperti anak tangga.
Pada volvulus dapat dilihat adanya gambaran dilatasi tertutup (closed loop dilatation) atau tanda “U” terbalik (inverted U sign). Hal ini khas pada volvulus.

PENATALAKSANAAN
a. Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan.
2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen.
3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin.
b. Operatif
Tergantung dari etiologi masing-masing :
• Adhesi
Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.
• Hernia inkarserata
Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.
• Neoplasma
Operasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.
• Askariasis
Jika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.
• Carsinoma Colon
Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

• Divertikel
Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses
Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan randang.
• Volvulus
Pada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.
Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.
• Intusussepsi
Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.
Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

PROGNOSIS
Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Allan. Clain : Acute Intestinal Obstruktion, Hamilton Bailey’s, Demonstration of Physical Sign In Clinical Surgery, 1980 : 299 – 316.
2. Baileys. H : Acute Intestinal Obstruction General Principles, Emergency Surgery, Eighth Edition, Bristol, 1967 : 606 – 614.
3. Budha I. K. : Macam dan Diagnosis Obstruksi Intestinal, Muktamar VI IKABDI, Semarang, Januari 2002.
4. Lillemoe K.D. : Small Bowel Tumors, Current Surgical Theraphy – 3, John L. Cameron, Toronto, 1989 : 88 – 91.
5. Manaf N.M. : Ileus Obstruksi, Cermin Dunia Kedokteran, No. 29, 1983 : 20 – 22
6. Pieter. J. : Usus Halus, Appendiks, Kolon dan Anorektum, Buku Ajar Ilmu Bedah, penerbit EGC, editor R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, 1996 : 835 – 854.
7. Sabiston D.C. : Obstruksi usus, Handbook of Surgery, Edisis 7, penerbit EGC, 1995 : 239 – 243.
8. Sachdeva. R.K. : Ileus Paralitik, Notes on Surgery, edisi V, Editor Erlan, penerbit Hipocrates : 209 – 212.
9. Schrock T. R. : Obstruksi Usus, Handbook of Surgery, edisi 7, penerbit EGC, 1995 : 239 – 243.
10. Sarr M.Cr. : Diverticular Disease of The Small Bowell, Current Surgical Therapy – 3, John L. Cameron, Toronto, Philadelphia, 1989 : 92 – 94.
11. Schwartz S.I. : Intestinal Obstruction, Principles of Surgery, Fifth Edition, Mc Grawn Hill Inc, New York, 1991 : 238 – 343.
12. Sterns E.E. : Bowel Obstruction, Clinical Thinking in Surgery, Ontario, 1989 : 263 – 286.
13. Wilson L.M., Lester L.B. : Obstruksi usus, Fisiologi, edisi Empat, Alih Bahasa Dr. Piter Anugrah, penerbit EGC : 402 – 405.
14. Wolff B.G. : Volvulus at the Colon, Current Surgical Therapy – 3, John L. Cameron, Toronto, Philadelphia, 1989 : 130 – 131.

sumber: Virgo Maulana Al-banjari (Surgeon at Tokyo Medical University Hospital)

Read More