Ileus Obstruksi, Obstruksi Intestinal

PENDAHULUAN
Obstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.
Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok.
Beberapa laporan lama (Gibson, 1888-1898) menunjukkan perubahan penyebab Ileus Obstruktif menunjukkan perbedaan yang menyolok bila dibandingkan dengan laporan yang lebih baru (Ellis, 1962-1980), dimana pada laporan pertama menunjukkan bahwa sebagai penyebab utama Ileus Obstruktif adalah Hernia, sedangkan laporan yang kedua adalah perlekatan sebagai penyebab utamanya .
Mortalitas yang semakin sedikit adalah sebagai akibat kemajuan dibidang terapi, baik itu terapi pembedahan maupun terapi dibidang keseimbangan air dan elektrolit, antibiotika, perawatan intensif dan lain-lain.

INSIDEN
Perlekatan usus sebagai penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari Ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi di RSUD DR. Soetomo pada tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti Hernia 33,3%, keganasan 15%, Volvulus 1,7%.(5,10)

ETIOLOGI
Berdasarkan mekanisme terjadinya obstruksi, maka obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi :
A. Obstruksi pada lumen usus (Intra luminer)
- Polipoid tumor
- Intussusception
- Gaelstone Ileus
- Feces, meconium bezoar (pada bayi)
B. Kelainan pada dinding usus (Intra mural), kebanyakan kongenital
Pada bayi : – Atresia
- Stenosis
- Duplikasi
Pada penderita dewasa : – Neoplasma
- Keradangan
- Crohn disease
- Post radiasi
- Sambungan usus
C. Kelainan di luar usus (Extra luminer)
- Adhesion (perlengketan)
- Hernia eksterna
- Neoplasma
- Abses
Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi :
1. Obstruksi mekanik rendah
Obstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :
- Volvulus
- Scibala
- Paralise colon distal (pseudoparalise)

2. Obstruksi mekanik tinggi
Menurut letaknya dapat dibedakan menjadi :
a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :
- Stenosis pylorus
- Strictur
- Obstruksi oleh karena keganasan
- Bezoar
Pada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.
b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :
- Adhesion (perlengketan)
- Hernia interna
- Volvulus
- Gumpalan Ascaris
Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

PATOFISIOLOGI
1. Menurut berat ringannya obstruksi dapat dibagi menjadi :
A. Obstruksi Intestinal Partial (In Complete)
Sebagian sisa makanan dan udara masih dapat melintasi tempat obstruksi
B. Obstruksi Intestinal Complete (Total)
Terdapat gangguan pasase isi usus akibat sumbatan. Akibat sumbatan ini, sisa makanan dan udara akan menumpuk di bagian proximal dari sumbatan.
Pada obstruksi yang simple ini belum terjadi kerusakan dari vaskularisasi usus. Penimbunan cairan/sisa makanan dan udara dalam lumen usus mengakibatkan meningkatnya tekanan intraluminer. Meningkatnya gas dalam lumen usus berasal dari udara yang ditelan, CO2 berasal dari netralisasi bikarbonat, O2 yang berasal dari fermentasi bakteri. Dengan adanya gangguan resorbsi dan meningkatnya sekresi usus, maka akan terjadi dilatasi usus. Muntah-muntah dapat terjadi akibat regurgitasi dari lambung yang penuh. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik.
Pada obstruksi proximal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hydrogen (H+), kalium dan klorida, sehingga terjadi metabolik alkalosis.
Pada obstruksi yang lebih distal, cairan yang hilang hampir sama tetapi tidak disertai oleh kehilangan elektrolit yang bermakna.
C. Obstruksi Intestinal Strangulasi
Terdapat gangguan pasase isi usus disertai adanya gangguan vaskularisasi dari segmen usus. Pada strangulasi isi usus, selain terdapat gejala seperti obstruksi intestinal yang komplit juga terdapat gejala : rangsangan peritoneum, febris, lekositosis dan rasa nyeri yang konstan, gangguan elektrolit yang sifatnya tergantung dari jenis obstruksinya, partial, komplit, lamanya dan lokalisasi dari ligamentum Treitz.
Metabolik asidosis dapat disertai oleh respiratory asidosis, yang terjadi karena berkurangnya pergerakan pernafasan, akibat menyempitnya rongga dada oleh desakan usus yang dilatasi. Selanjutnya metabolik asidosis dapat diperburuk oleh hipovolemik yang berhubungan dengan hipoperfusi.
Hipovolemik yang hebat dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya Akut Renal Failure. Akibat kerusakan vili usus karena obstruksi intestinal, maka akan terjadi translokasi bakteri, terjadi sepsis dan dapat menimbulkan kematian
2. Kelainan obstruksi lumen
A. Usus Halus
• Adhesi (penempelan)
Ileus karena adhesi tidak disertai strangulasi dan berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Sering ditemukan dalam bentuk pita, pada operasi perlengketan dilepas dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

• Hernia Eksternal (inkarserata)
Adalah istilah yang menunjukkan suatu keadaan dimana isi kantong hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga peritoneal akibat terjepit di anulus inguinalis. Proses yang langsung terjadi ialah gangguan aliran darah dan pasase segmen usus yang terjepit (kalau usus yang masuk) sehingga dapat juga disebut hernia strangulasi.
• Neoplasma
- Tumor Jinak
Lebih dari sepuluh tumor jinak ditemukan di ileum sisanya di duodenum dan jejenum. Polip adenomatosa menduduki tempat nomor satu disusul lipoma, leimioma dan hemangioma. Tumor jinak yang sering memberi gejala biasanya adalah leimioma
- Tumor Ganas
Hampir sama dengan tumor jinak dan sering ditemukan di ileum dengan penurunan berat badan dan nyeri perut. Jenis yang ditemukan adalah lymfoma ganas, karsinoid dan adenokarsinoid.
• Ascariasis
Paling sering pada anak-anak dan kebanyakan hidup di usus halus bagian jejenum biasanya ada puluhan hingga ratusan.
Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri dari sisa-sisa makanan dan puluhan atau ratusan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.
B. Usus Besar
a. Karsinoma Kolon
Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh karsinoma. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah pererktal dan colon akan mengalami distensi hebat dalam waktu yang cepat.
b. Divertikel
Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon khususnya di sigmoid. Divertikel colon adalah divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil. Komplikasi penyakit divertikula merupakan akibat dari divertikulitis akut atau kronik, dapat bermanifestasi sebagai perdarahan, perforasi, peritonitis, abses dan pembentukan fistula atau obstruksi usus akibat striktur.
c. Volvulus
Volvulus merupakan proses memutarnya usus (biasanya sekum atau kolon sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan disertai gangguan sirkulasi.
Volvulus sekum diakibatkan karena fiksasi embriologi kolon yang tidak sempurna karena sekum dan ileum terminal terputar bersama-sama.
Volvulus sigmoid diakibatkan karena pemanjangan sigmoid pada mereka yang lanjut usia atau yang sakit mental.
d. Intususepsi/Invaginasi
Suatu keadaan masuknya suatu segmen usus ke segmen bagian distal yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal kolik. Keluarnya darah dari rectum serta massa yang berbentuk sosis sepanjang kolon yang merupakan tanda khas.

GEJALA KLINIK
A. Obstruksi Usus Halus
Keluhan yang timbul pada penderita dengan obstruksi intestinal yang khas adalah
- Nyeri perut, muntah-muntah, obstipasi, abdominal distensi, tidak flatus dan tidak buang air besar.
- Nyeri kram ini dapat berulang dengan interval 4-5 menit pada obstruksi intestinal bagian proximal. Pada obstruksi intestinal bagian distal frekwensinya bertambah jarang.
- Setelah beberapa lama mengalami obstruksi rasa nyeri kram ini akan berkurang atau menghilang sebab usus yang distensi gerakannya akan berkurang atau setelah terjadi strangulasi dengan peritonitis, nyeri perut menjadi hebat dan terus menerus.
- Pada obstruksi intestinal proximal terjadi muntah-muntah yang profuse dengan distensi yang ringan.
- Pada obstruksi intestinal distal, muntahannya jarang dengan isi muntahan feses, tetapi distensinya lebih hebat.`
- Meningkatnya lingkaran abdomen terjadi oleh karena pemindahan cairan dan gas dalam lumen usus akibat obstruksi di bagian distal dari usus dan colon atau pada paralitik ileus.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : penderita tampak lemah, gelisah, sesak nafas dengan perut kembung dan tegang.
Kalau obstruksi berlangsung lama dan terjadi strangulasi, maka akan terjadi demam, penderita dehidrasi, bibir kering, turgor kulit menurun, hipotensi, takikardi dan syok septik.
Abdomen :
Inspeksi : Terlihat distensi, tampak gambaran usus (darm contour), tampak gerakan usus (darm steifung), terutama pada penderita kurus.
Auskultasi : Terdengar suara usus meninggi (metallic sound) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan terdengarnya sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang.
Palpasi : Pada obstruksi intestinal yang simple berbeda dengan obstruksi intestinal strangulasi. Pada obstruksi intestinal strangulasi akan terjadi rangsangan peritoneum akibat terjadinya peritonitis, akan terdapat tanda-tanda : perut distensi tegang, nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri kejang otot (defance muscular)
Perkusi : Seluruh dinding abdomen nyeri ketok dan terdengar suara tympani.
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin (Hb dan leukosit). Untuk mengetahui gangguan elektrolit akibat muntah-muntah perlu diperiksa kadar Na, K, Cl, HCO3, dan Ca. Untuk mengetahui fungsi ginjal diperiksa kadar ureum darah dan serum kreatinin.
Pemeriksaan colok dubur :
Untuk mengetahui apakah ada massa dalam rectum. Adanya feces harus diperhatikan, apakah ada darah samar, sebab adanya darah dalam feces kemungkinan adanya lesi dari mukosa atau adanya intussusepsi.
Radiologi
Penderita yang suspek obstruksi intestinal perlu dibuat foto thorax dan foto polos abdomen dalam posisi :
- Berbaring telentang
- Tegak / berdiri
- Miring ke kiri (Left lateral decubitus)
Foto thorax PA untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan. Bila ditemukan udara bebas menunjukkan adanya perforasi usus.
a. Obstruksi non mekanik
Terlihat dilatsai usus berisi udara merata, baik di dalam colon maupun di dalam usus halus
b. Obstruksi mekanik
- Terlihat dilatasi usus dan berisi udara yang distribusinya tidak merata. Ditemukan batas cairan dan udara (step ladder) sedangkan usus atau colon dibagian distalnya kolaps. Kalau belum terjadi perforasi lapisan lemak preperitoneal terlihat baik. Pada obstruksi tinggi/atas yang terlihat diatas pylorus tampak bayangan lambung dilatasi. Pada obstruksi partial bagian distal pylorus masih terlihat sedikit udara. Sedangkan pada obstruksi total bagian distal pylorus tidak terlihat bayangan udara atau bayangan intestinal.
- Pada obstruksi tinggi dibawah pylorus, adalah obstruksi yang paling sering ditemukan. Bila ditemukan bayangan gelembung ganda (double bubble) menunjukkan adanya obstruksi di duodenum. Bila ditemukan bayangan gelembung multiple kurang dari lima buah (multiple bubble) menunjukkan adanya obstruksi di jejenum. Kalau terdapat bayangan gelembung lebih dari lima menunjukkan adanya obstruksi di ileum.
Obstruksi usus halus secara radiology dapat dibedakan antara jejenum dan ileum. Dinding jejenum menunjukkan garis-garis tipis melintang seperti bulu (Feather like) sedangkan dinding ileum seperti tabung.
B. Obstruksi Usus Besar
Keluhan :
Penderita dengan obstruksi usus besar mempunyai keluhan yang hampir sama dengan obstruksi usus halus seperti nyeri perut, nausea, vomiting, konstipasi dan diare. Obstruksi usus besar yang disebabkan oleh keganasan disamping keluhan seperti diatas juga ada keluhan berak darah, penambahan kebiasaan buang air besar. Ada keluhan sukar buang air besar, tinjanya seperti kotoran kambing kecil-kecil. Berat badan penderita turun dengan drastis.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum penderita tampak lemah, gelisah, sesak nafas, anemia, perut kembung, dehidrasi, febris dan ada gejala-gejala syok (peritonitis)
Abdomen :
Tampak distensi dengan bising usus mula-mula tinggi kemudian menurun dan akhirnya menghilang. Perut nyeri tekan dan nyeri ketok.
Pemeriksaan Colok Dubur :
Pemeriksaan ini perlu dilakukan terutama pada kecurigaan adanya obstruksi usus besar (anorectal) yang disebabkan oleh keganasan. Tumor yang letaknya 7-11 cm dapat diraba dengan jari dan dapat ditemtukan bentuk dari tumornya.
Adanya darah dalam sarung tangan sangat membantu diagnosa apakah ada lesi dari mukosa atau tumor atau adanya intussusepsi yang panjang sampai ke anus.

Laboratorium :
Pemriksaan laboratorium perlu untuk mengetahui apakah ada kelainan sistemik, kelainan metabolisme yang harus dikoreksi :
- Darah rutin
- Elektrolit
- Urinalisis
- Serum Amilase
- Bilirubin
Radiologi :
1. Foto thorax PA
2. Foto polos abdomen dalam posisi berbaring telentang, tegak/berdiri dan miring ke kiri (left lateral decubitus)
3. Barium enema
4. CT Scan
5. Endoskopi
- Foto thorax PA : untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan. Kalau ditemukan udara bebas menunjukkan adanya perforasi
- Foto polos abdomen : Tampak dilatasi colon dengan gambaran haustrae yang spesifik. Kalau obstruksi lebih dari 24 jam akan tampak gambaran seperti anak tangga.
Pada volvulus dapat dilihat adanya gambaran dilatasi tertutup (closed loop dilatation) atau tanda “U” terbalik (inverted U sign). Hal ini khas pada volvulus.

PENATALAKSANAAN
a. Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan.
2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen.
3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin.
b. Operatif
Tergantung dari etiologi masing-masing :
• Adhesi
Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.
• Hernia inkarserata
Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.
• Neoplasma
Operasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.
• Askariasis
Jika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.
• Carsinoma Colon
Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

• Divertikel
Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses
Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan randang.
• Volvulus
Pada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.
Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.
• Intusussepsi
Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.
Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

PROGNOSIS
Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Allan. Clain : Acute Intestinal Obstruktion, Hamilton Bailey’s, Demonstration of Physical Sign In Clinical Surgery, 1980 : 299 – 316.
2. Baileys. H : Acute Intestinal Obstruction General Principles, Emergency Surgery, Eighth Edition, Bristol, 1967 : 606 – 614.
3. Budha I. K. : Macam dan Diagnosis Obstruksi Intestinal, Muktamar VI IKABDI, Semarang, Januari 2002.
4. Lillemoe K.D. : Small Bowel Tumors, Current Surgical Theraphy – 3, John L. Cameron, Toronto, 1989 : 88 – 91.
5. Manaf N.M. : Ileus Obstruksi, Cermin Dunia Kedokteran, No. 29, 1983 : 20 – 22
6. Pieter. J. : Usus Halus, Appendiks, Kolon dan Anorektum, Buku Ajar Ilmu Bedah, penerbit EGC, editor R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, 1996 : 835 – 854.
7. Sabiston D.C. : Obstruksi usus, Handbook of Surgery, Edisis 7, penerbit EGC, 1995 : 239 – 243.
8. Sachdeva. R.K. : Ileus Paralitik, Notes on Surgery, edisi V, Editor Erlan, penerbit Hipocrates : 209 – 212.
9. Schrock T. R. : Obstruksi Usus, Handbook of Surgery, edisi 7, penerbit EGC, 1995 : 239 – 243.
10. Sarr M.Cr. : Diverticular Disease of The Small Bowell, Current Surgical Therapy – 3, John L. Cameron, Toronto, Philadelphia, 1989 : 92 – 94.
11. Schwartz S.I. : Intestinal Obstruction, Principles of Surgery, Fifth Edition, Mc Grawn Hill Inc, New York, 1991 : 238 – 343.
12. Sterns E.E. : Bowel Obstruction, Clinical Thinking in Surgery, Ontario, 1989 : 263 – 286.
13. Wilson L.M., Lester L.B. : Obstruksi usus, Fisiologi, edisi Empat, Alih Bahasa Dr. Piter Anugrah, penerbit EGC : 402 – 405.
14. Wolff B.G. : Volvulus at the Colon, Current Surgical Therapy – 3, John L. Cameron, Toronto, Philadelphia, 1989 : 130 – 131.

sumber: Virgo Maulana Al-banjari (Surgeon at Tokyo Medical University Hospital)